2025年11月1日，第14届南湖HIT论坛在行业瞩目中召开。本届论坛以“价值导向，前瞻‘十五五’”为主题，回顾医疗信息化五年发展历程，探讨新质生产力浪潮下的行业变革方向。江苏智先生信息科技有限公司创始人、总经理臧昊受邀参会，以“AI+医保智审：构建医院医保合规智控防线”为题，深入阐述大数据如何重塑医保管理体系，为“十五五”医疗信息化发展提供数据驱动的实践路径。
过去五年，医疗信息化经历了从“数据积累”到“数据应用”的跨越，但医保管理中“数据孤岛”应用低效等问题仍未解决。臧昊在演讲中直指行业痛点。随着医保监管日益严格，医院诊疗数据、收费数据、政策数据呈爆炸式增长，传统模式下，这些数据分散在不同系统，难以形成有效联动。某三甲医院曾因病历数据与收费数据不互通，导致“血浆D－二聚体”项目检出一万多例违规数据，人工复核耗时数月。
面对数据挑战，江苏智先生科技以大数据技术为核心，打造“AI + 医保智审”系统，构建起全流程数据驱动的医保管理生态。臧昊介绍，系统通过三大数据能力破解行业难题：一是数据整合能力，打通病历系统、收费系统等多源数据通道，实现ICD编码、收费编码、诊疗记录的统一关联，消除 “数据孤岛”；二是数据挖掘能力，开发 “搭积木式”自定义工具，医保办人员无需编写SQL代码，通过勾选配置即可快速排查“特定科室高价项目使用，超长住院费用异常”等个性化需求，几分钟内输出精准数据结果；三是数据预警能力，基于历史违规数据与政策规则，建立动态预警模型，对“门慢特”患者用药超量、“三高一非”项目异常使用等风险实时提醒，将问题化解在萌芽阶段。
实践是数据价值的最佳验证。江苏某三甲医院上线系统后，通过大数据分析事前检测超260万次，52%的违规风险在诊疗中被纠正；新疆某人民医院借助数据挖掘发现漏收费问题，半年内挽回不合理损失65万元，违规金额同比下降58%。这些数据成果证明，只有让数据“活”起来，才能真正释放医疗信息化的价值。
展望“十五五”，臧昊提出，大数据将成为医保管理的“核心引擎”，江苏智先生科技将持续优化数据算法，深化与区域医疗数据平台的联动，推动医保数据从“院内管理”向“区域协同”延伸，为医疗信息化高质量发展构建数据驱动的新生态。
